原发性肝癌
概述：原发性肝癌(primary carci
noma of liver，以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一。据20世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌；农村中仅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白(AFP)的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，使肝癌的预后较过去有了明显提高。
流行病学
流行病学：原发性肝癌是病死率很高的常见肿瘤，2002年全球最新统计，肝癌发病率在常见癌症中排行第6，而病死率则排第3位，每年发病人数为62.6万例，新增5.7%，共有59.8万例死亡，其中82%的病例在发展中国家，中国占55%。20世纪末10年，其发病率持续增长，在东亚和中非地区原发性肝癌发病率是欧美的5倍以上，我国每年约有11万人死于肝癌，其中男性8万，女性3万。占全世界肝癌年死亡数的45%。肝癌发病中位年龄朝年轻化方向变换，如非洲为30～40岁，我国为40～50岁，美国为55～65岁。
在我国，根据27个省(市、区)1990～1992年抽样地区居民恶性肿瘤死亡率分析，肝癌死亡率占恶性肿瘤死亡率的第2位，达20.37/10万(男性29.01/10万，女性11.21/10万)。我国肝癌高发于江苏、福建、广东、广西等东南沿海地区的江、河、海口与岛屿。如著名的肝癌高发区江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥等，其死亡率达30/10万以上。我国肝癌男女比约3∶1。
病因
病因：在世界任何地区都同样发现，任何原因导致的慢性肝病都可能在肝癌发生和发展过程中起着重要的作用。流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系，目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种。其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切，近年HBsAg阴性肝癌数增加与
丙型肝炎有关，而前苏联则以丁型为多。我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景。其他危险因素包括酒精性
肝硬化、肝腺瘤、长期摄入黄曲霉素、其他类型的慢性活动性肝炎、Wilson病、酪氨酸血症和
糖原累积病。
1.病毒性肝炎与肝癌
(1)乙型肝炎病毒与肝癌的相关性表现在以下几点：
①肝细胞癌与HBsAg携带者的发生率相平行。原发性肝癌高发的地区同时也是HBsAg携带率较高的地区，而肝癌低发区的自然人群中HBsAg的携带率则较低。我国人群中HBsAg的携带率大约为10%，全国有1.2亿HBV携带者，每年尚有约100万新生儿因其母亲为携带者而感染HBV，而在肝癌低发的欧美、大洋洲，HBsAg携带率仅为1%。
②肝癌患者的慢性HBV感染的发生率明显高于对照人群。第二军医大学东方肝胆外科研究所1000例肝癌患者中，HBsAg阳性率为68.6%；上海市中山医院992例住院肝癌患者中，HBsAg携带率为69.1%，抗HBc阳性率为72.1%；均显著高于我国自然人群中10%的HBsAg携带率。台湾报道，HBsAg携带率为15%，而肝癌患者中为80%，抗HBc阳性率可达95%。即使在原发性肝癌低发的地区，肝癌患者HBV感染的发生率也显著高于自然人群。如美国，肝癌患者抗HBc阳性率为24%，是对照组的6倍。英国肝癌患者HBsAg阳性率为25%，也显著高于自然人群的1%。以免疫荧光和免疫过氧化酶技术检测，约80%的肝癌标本中，癌旁组织或肝细胞胞质中有HBsAg，20%胞核内有HBcAg；地衣红染色显示，肝癌标本中HBsAg阳性率为70.4%～90%，显著高于对照组的4.7%。
③同一人群中，HBsAg携带者的肝癌发病率远比非携带者的肝癌发病率为高。在一项前瞻性研究中，3500名HBsAg携带者，随访3.5年，发现肝癌49例，患肝癌的危险性较对照组高出250倍。
④在肝癌聚集的家族中，其成员也多为HBsAg阳性慢性肝炎或
肝硬化患者。说明除了可能的遗传因素外，HBV感染仍是主要的致癌因素。
⑤分子生物学研究发现肝癌细胞的DNA中整合有HBV-DNA的碱基序列。某些人肝癌细胞株可持续分泌HBsAg和AFP。自Alexander发现人肝癌细胞株PLC/PRE/5能恒定地分泌HBsAg后，陆续又发现Hep-3B、Hah-1、Huk-4以及C2HC/8571等细胞株都产生HBsAg。
⑥动物肝癌的流行为肝炎与肝癌的关系研究提供重要线索，并成为病因研究的模型。国外发现土拨鼠肝癌的发生与肝炎有关，我国亦发现启东麻鸭的肝癌也与感染了与人类乙型肝炎病毒相类似的病毒有关。土拨鼠从急性肝炎直接引起肝癌，而启东麻鸭则有慢性肝炎→
肝硬化→肝癌的过程。综上所述，HBV感染是导致肝癌发生的重要因素。尽管有大量线索提示HBV与肝癌的关系密切，但是HBV导致肝癌发生的确切机制和过程仍不十分清楚。近年肝癌分子生物学的研究为HBV的致癌机制提供了新的证据。
(2)
丙型肝炎病毒与肝癌的关系近年受到重视：
丙型肝炎与乙型肝炎相似，也可发生慢性肝炎和
肝硬化，并在此基础上产生肝癌。尚缺乏足够的证据证明
丙型肝炎也存在携带者，目前只有血清免疫指标。查到HCV-Ab阳性，是为HCV感染的证据。在日本和某些中等发病率的国家，HBsAg阴性肝癌比例较高，据信与HCV感染有关。日本的Tohe及Nishioka等报道，肝癌患者的HBsAg阳性率仅为26.9%，而HCV-Ab阳性率则高达69.1%，其中HBsAg阴性肝癌患者的HCV-Ab阳性率为76.2%。法国、意大利等国报道的肝癌患者HCV-Ab阳性率为58.2%～75%。第二军医大学检查了96例肝癌，43例慢性肝炎和40例
肝硬化患者，血清中的HCV-Ab阳性率分别为11.5%、9.3%和10%。结果表明我国肝癌患HCV感染率仍然较低，且其中有一部分为双重感染，提示HCV感染尚不是我国肝癌的主要病因。但近年来，与输血和使用生物制品有关的HCV感染有增多趋势，并可能导致某些HBsAg阴性肝癌的发生，因此对HCV的预防和诊治不容忽视。
(3)HBV-DNA与肝癌癌基因：HBV-DNA的分子致病机制和HBV-DNA与肝癌癌基因的相互作用有关。HBV的基因组为两条成环状互补的DNA链。HBV-DNA的基因组包含S区、X基因、C区及P基因。S区编码HBsAg；X基因编码HBxAg，C区编码HBcAg及HbeAg。HBV-DNA整合到肝细胞的DNA后，可能通过与癌基因和(或)抑癌基因的相互作用，从而激活癌基因和(或)导致抑癌基因的失活而致癌。整合在肝细胞的HBV X基因的产物X蛋白具有反式激活的功能，可能通过激活某些细胞调控基因的转录而导致肝癌。
2.
肝硬化与肝癌 世界范围内，大约70%的原发性肝癌发生于
肝硬化基础上。英国报告肝癌患者合并
肝硬化的发生率为68%～74%，日本约占70%。死于
肝硬化的患者，尸检原发性肝癌的检出率为12%至25%以上。我国1949～1979年500例尸检肝癌的
肝硬化合并率为84.6%。第二军医大学报告1102例手术切除的肝癌中，合并
肝硬化者占85.2%，且全部为肝细胞癌，胆管细胞癌均无
肝硬化。并不是所有类型的
肝硬化患者都具有同样的肝癌发生率。肝癌多发生于乙型肝炎、
丙型肝炎的结节性
肝硬化，而胆汁性、血吸虫性、酒精性、淤血性
肝硬化较少合并肝癌。国外报道死于原发性胆汁性
肝硬化的患者，尸检肝癌为3%，而死于HBsAg阳性的慢性活动性肝炎、
肝硬化的患者，尸检肝癌为40%以上。国内334例结节型
肝硬化尸检材料中，肝癌发现率为55.9%。早期的报道，肝癌合并
肝硬化以大结节型为主，占73.6%，而第二军医大学对20世纪80年代以来手术切除的1000例肝癌标本的研究显示，
肝硬化合并率为68%，并以小结节型
肝硬化为主，占54.4%，混合型
肝硬化占29.3%，大结节型
肝硬化仅占16.3%。提示随着对肝炎诊治水平的提高，轻型肝炎较重型肝炎更为多见，前者以形成小结节
肝硬化为主。
资料显示约有32%的肝癌并不合并
肝硬化，但即使在无
肝硬化肝癌中，HBsAg阳性率也高达75.3%，提示慢性肝炎可以不经过
肝硬化阶段，直接导致肝癌的发生。HBV或HCV感染所致肝细胞损害和再生结节形成，是
肝硬化肝癌发生的基础。当HBV感染宿主肝细胞后，以基因整合形式存在的为主，并不造成肝细胞的坏死和增生，则可能在相对短的时间内，不发生
肝硬化而直接导致肝癌。
3.黄曲霉素与肝癌 黄曲霉毒素(aflatoxin，AF)与肝癌的关系在动物实验中已得到证实。黄曲霉毒素中以AFBl的肝毒性最高，在狨猴、大鼠、小鼠、鸭等动物均可诱发肝癌。但迄今未发现在人类有直接致癌的证据。其与人类肝癌的关系主要来自流行病学的证据。在某些肝癌高发区，其作为主要食物的玉米、花生、大米中，有60%以上遭到AF污染。沿海地区的温湿气候是食物易于霉变的重要原因，黄曲霉毒素在霉变的花生、玉米等食物中有很高的含量。用酶联法检测食物中AFBl的含量及人体黄曲霉毒素Ml(AFMl)的排出量，发现与肝癌的死亡率呈正相关。
黄曲霉毒素在肝脏很快转化为具有活性的物质，其代谢产物据认为是一种环氧化物，可与DNA分子的鸟嘌呤碱基在N7位共价键结合，干扰DNA的正常转录。有资料表明AF与HBV具有协同致癌作用。在HBV-DNA整合的肝细胞中有AF的堆积。用探针标记技术已检测到肝癌组织中的AF-DNA加成物。HBV-DNA的整合以及AF与DNA的加成，可能是肝细胞癌变的始动因子和促进因子。
4.与肝癌相关的环境因素 在我国肝癌高发的江苏启东、广西扶绥、上海南汇等地的流行病学调查表明，饮用塘水、宅沟水人群的肝癌发病率高，饮用深井水、河水人群的肝癌发病率低。并发现塘水、宅沟水的生物污染重，含有更多的有机致癌物质。高发地区水土中硝酸盐及亚硝酸盐的含量较高，水源中铜、锌、镍含量高，钼含量较低。在启东发现肝癌的发病率与土壤及农作物中缺硒有关。这些微量元素与肝癌之间的关系尚待进一步研究。通过改饮深井水，减少亚硝酸胺摄入，增加硒等微量元素的摄入等干预方法，在某些肝癌高发区，已出现发病率下降趋降。
此外，寄生虫病特别是华支睾吸虫感染据信与胆管细胞癌的发生有关，也有发生肝细胞癌的报道。尚无证据表明饮酒与肝癌的直接关系，乙醇至多是HBV、AF等诱发肝癌的辅助因子。营养、遗传等因素与肝癌的关系尚不明。铁代谢紊乱，如血色病引起
肝硬化、肝癌报道多见于澳大利亚，东方肝胆外科医院也曾发现一例血色病伴发肝癌。总之，肝癌的发生是一个多因素综合作用的结果，确切的病因和机制尚待进一步的研究。
发病机制
发病机制：
1.外观分型 原发性肝癌肉眼观察时可以分为3种类型：
(1)结节型：肝脏多呈硬变，但有结节性肿大；其结节为数众多，常在肝内广泛分布，直径自数毫米至数厘米不等，颜色亦有灰黄与暗绿等不同。
(2)巨块型：肝脏往往有明显增大，且包有一个巨大的肿块；该肿块大多位于肝右叶，在肿块的周围或表面上则有续发的不规则突起。
(3)弥散型：肝脏大小多正常，有时甚至缩小，似有广泛的瘢痕收缩；肝表面有无数的细小结节，外观有时与单纯的
肝硬化无异，只有用显微镜检查方得确认。
肉眼观察原发性肝癌既有上述不同类型，其发生之方式因此也有不同解释。有的学者认为肝癌的发生是多中心的，即癌肿是同时或相继地自不同的中心生出；也有人认为癌肿的发生是单中心的，即癌肿初起时仅有一个中心，而肝内的其他结节均为扩散转移的结果。就临床的观点看来，不论肝癌是以何种方式发生，显然结节型及弥散型的肝癌更为严重，因为这种肝癌的恶性程度很高，且病变已经累及肝脏的两叶，故预后最劣。
由于AFP普查可发现小肝癌，我国肝癌病理协作在此基础上分为块状型、结节型、小癌型和弥漫型。根据肝癌生长方式又可分为膨胀型、浸润型、混合型、弥漫型和特殊型。
按肿瘤大小，可分为：微小肝癌(直径≤2cm)，小肝癌(＞2cm，≤5cm)，大肝癌(＞5cm，≤10cm)和巨大肝癌(＞10cm)。
2.组织学分型 以组织学论之，则原发性肝癌也可以分为以下3类：
(1)肝细胞癌(恶性肝瘤)：一般相信系由实质细胞产生，约占肝癌病例之90%～95%(我国占91.5%)，主要见于男性。其典型的细胞甚大，呈颗粒状，为嗜酸性，排列成索状或假叶状，同一病例中有时可见结节性增生、腺瘤和肝癌等不同病变同时存在，且常伴有
肝硬化。1954年，Edmondson和Steiner又根据分化好坏将肝细胞癌分为Ⅰ～Ⅳ级。但分化好和分化差的小肝癌其预后并无肯定的差别。
(2)胆管细胞癌(恶性胆管瘤)：可能由肝内的胆管所产生，患者以女性为多。其肿瘤细胞呈圆柱状或立方形，排列成腺状或泡状。
(3)混合型：即上述两种组织之混合，临床上甚为罕见，其重要特点是既有胆汁又分泌黏液。
上述组织学上之不同类别与肉眼所见的不同类型之间并无明显关系；不论是何种组织型类，肿瘤都可呈巨块型，或者弥布在整个肝脏中。总的说来，原发性肝癌绝大多数是肝细胞癌，主要见于男性，而在女性则以胆管细胞癌为多见。
由于肿瘤细胞的侵袭，肝内门静脉和肝静脉内可有癌栓形成，因此约1/3的肝癌病例可有肝外的远处转移；以邻近的淋巴结和肺内最多，肋骨或脊柱次之，其他的远处转移则属罕见。上述远处转移，亦以肝细胞癌发生较早，而胆管细胞癌发生肝外转移者少见。
3.肝癌的转移 肝癌转移的发生率与疾病的病程发展、肿瘤的生物学特性以及机体的免疫功能等因素密切相关，有肝内转移和肝外转移。转移的途径有血行播散、淋巴道转移、直接浸润和种植转移。医源性转移多与手术操作有关，肝癌破裂可导致腹腔内广泛转移。
(1)肝内转移：肝细胞癌中含有丰富的血窦，癌细胞有血窦内生长的趋势，并经此侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓，导致肝内播散。多先在同侧肝内播散，然后累及对侧肝。晚期病例常见癌栓波及门静脉的主要分支或主干，引起或加重门静脉高压。肝癌分化程度高，有明显包膜，呈膨胀型生长者转移发生率低；而分化组织内纤维基质多，血窦较少，则不易发生肝内转移。有人报道无
肝硬化肝癌的转移率显著高于
肝硬化肝癌的转移率，分别为8.3%和60.9%。如肝癌局部单核及T淋巴细胞浸润多，机体免疫功能好，则可阻遏癌细胞的生长和转移。
(2)肝外转移：肝外转移癌细胞多通过肝静脉进入体循环转移至全身各部。最常见的转移部位为肺，占50%左右，其次为骨、肾上腺、肾、皮肤肌肉、脑等处。肺部转移可为单个结节，也可为某一肺叶内的多个结节，甚至肺内呈弥散分布的多个小圆形病灶。早期常无明显症状，晚期可出现咳嗽、痰中带血、气急、胸痛等。骨转移多见于脊椎骨、髂骨、肋骨、股骨及颅骨等处，表现为疼痛、局部肿胀和功能障碍等，偶见病理性骨折。皮肤肌肉转移常表现为腹壁、头皮、四肢、背部等处的皮下结节。早期酷似纤维脂肪瘤，随后则不断增大，数目增多。局部活检易明确诊断。脑部转移表现为中枢神经系统症状，可致偏瘫和猝死。
淋巴道转移中以肝门淋巴结最为常见，晚期可转移至胰头、腹腔、腹主动脉、腹膜后、胃、纵隔、气管隆突、颈部及锁骨上淋巴结。肝癌也可直接蔓延、浸润至邻近器官组织。右肝膈顶部肝癌可直接浸润横膈，右肝下段癌则易侵犯结肠，中肝叶下段肝癌常侵犯胆囊属常见；左外叶肝癌多侵犯胃壁小弯侧。腹膜种植性转移除常见于肝癌结节破裂外，手术操作中不注意无瘤技术所致的医源性种植也不少见。
4.肝癌的临床分型分期
国内外对原发性肝癌曾有过各种不同的临床分型方法，如Berman将其分为显著癌肿型、急腹症型、发热型、隐匿型和转移型，以显著癌肿型占多数。国内钟学礼等将其归纳为10型，即
肝肿大型、肝脓肿型、
肝硬化型、阻塞性
黄疸型、腹腔出血型、
血糖过低型、胆囊炎与
胆石症型、慢性肝炎型、腹内囊肿型及弥漫性癌肿型；林兆耆等又增加了类白血病型及截瘫型，共12型。上述这些分型方法都是根据中、晚期肝癌患者的临床表现加以区分的，而对无临床症状的早期患者均不适用。因此，由于原发性肝癌临床表现的多样化，临床上对这些患者均应加以详细询问病史及体格检查，特别对患过肝病的患者尤须提高警惕。
(1)1977年我国肝癌防治研究协作组为了便于制定治疗方案、对比疗效及判断预后，通过了一个将肝癌分为3型3期的方案。
单纯型病情发展较慢，临床上无明显
肝硬化表现，肝功能基本正常。
炎症型病情发展快，伴持续性癌性高热或明显的肝功能损害。
Ⅰ期 无明显肝癌症状和体征，或手术发现单个结节直径小于5cm。
Ⅱ期 症状较轻，一般情况尚好，临床估计或手术发现肿瘤局限于肝的一叶(Ⅱ甲)，或局限于半肝(Ⅱ乙)。
Ⅲ期 有明显的恶病质、
黄疸、
腹水和肝外转移之一者，或临床估计或手术发现肿瘤已超过半肝者。
(2)1987年国际抗癌联盟(UICC)主编的<恶性肿瘤的TNM分类>第4版中对肝癌的TNM分期有了许多补充和修改。这个分期建立在详细的临床检查基础上，对评价治疗和判定预后有较好的参考价值。TNM分期的具体标准如下。
T1 单个孤立结节，最大直径≤2cm，无血管侵犯。
T2 单个孤立结节，最大直径≤2cm，伴血管侵犯；或多个肿瘤，局限于一叶，最大直径≤2cm，未侵犯血管；或单个孤立结节，最大直径＞2cm，无血管侵犯。
T3 单个孤立结节，最大直径＞2cm，伴血管侵犯；或多个肿瘤，局限于一叶，最大直径＞2cm，伴或不伴血管侵犯。
T4 多个肿瘤，超出一叶；或肿瘤伴门静脉、肝静脉一级分支侵犯。
N0 无淋巴结侵犯。
N1 有淋巴结侵犯。结节直径≤5cm或5cm，近年来也有人主张以单个癌结节直径≤3cm为小肝癌。
(3)1997年新版《恶性肿瘤的TNM分类》一书中对肝癌的分期根据T、N、M分类原则、解剖部位和局部淋巴结情况作了一些补充和修改，其TNM分期如下。
TNM临床分期
T 原发肿瘤
Tx 原发瘤无法被估价。
T0 无原发瘤的依据。
T1 单发瘤，最大直径≤2cm，无血管侵犯。
T2 单发瘤，最大直径≤2cm，但有血管侵犯；或多发瘤，局限于肝的一叶，最大直径≤2cm，无血管侵犯；或单发瘤的最大直径＞2cm，但无血管侵犯。
T3 单发瘤，最大直径＞2cm，有血管侵犯；或多发瘤，局限于肝的一叶，最大直径≤2cm，有血管侵犯；或多发瘤，局限于肝的一叶，其中任何一个病灶＞2cm伴或不伴血管侵犯。
T4 多发瘤超过肝的一叶；或单发(或多发)瘤侵及门静脉或肝静脉的主要分支；或肿瘤直接侵犯除胆囊外的其他邻近脏器；或肿瘤已破裂致血腹。
局部淋巴结
Nx 局部淋巴结无法被估价。
N0 局部淋巴结无侵犯。
N1 局部淋巴结转移。
M 远处转移
Mx 远处转移无法被估价。
M0 无远处转移。
M1 已有远处转移。
TNM的病理分期
T、N、M的病理分期与临床T、N、M分期相对应。
N0指的是不少于检查3个被切除的局部淋巴结。
分期组别
Ⅰ期 Tl N0 M0
Ⅱ期 T2 N0 M0
ⅢA期T3 N0 M0
ⅢB期 Tl N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
ⅣA期 T4任何N M0
ⅣB期 任何T 任何N M1
总结
T1 单发瘤，≤2cm，无血管侵犯。
T2 单发瘤，≤2cm，有血管侵犯；多发瘤，一叶，≤2cm，无血管侵犯；单发瘤，＞2cm，无血管侵犯。
T3 单发瘤，＞2cm，血管侵犯；多发瘤，一叶，≤2cm，有血管侵犯；多发瘤，一叶，＞2cm，有或无血管侵犯。
T4 多发瘤，超过一叶；侵及门静脉或肝静脉的主要分支；侵及除胆囊外的相邻脏器；破裂致血腹。
N1 局部淋巴结转移。
临床表现
临床表现：原发性肝癌的临床病象极不典型，其症状一般多不明显，特别是在病程早期。通常5cm以下小肝癌约70%左右无症状，无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌。症状一旦出现，说明肿瘤已经较大，其病势的进展则一般多很迅速，通常在数周内即呈现恶病质，往往在几个月至1年内即衰竭死亡。临床病象主要是两个方面的病变：①
肝硬化的表现，如
腹水、侧支循环的发生，呕血及肢体的水肿等；②肿瘤本身所产生的症状，如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等。
1.分型 根据患者的年龄不同、病变之类型各异，是否并有
肝硬化等其他病变亦不一定，故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型：
(1)
肝硬化型：患者原有
肝硬化症状，但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象；或者患者新近发生类似
肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、
腹水、
黄疸等，而肝脏的肿大则不明显。
(2)肝脓肿型：患者有明显的肝脏肿大，且有显著的肝区疼痛，发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象，极似肝脏的单发性脓肿。
(3)
肝肿瘤型：此型较典型，患者本属健康而突然出现
肝大及其他症状，无疑为一种恶性肿瘤。
(4)癌转移型：临床上仅有癌肿远处转移之表现，而原发病灶不显著，不能区别是肝癌或其他癌肿；即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。
上述几种类型以
肝肿瘤型最为多见，约半数患者是以上
腹部肿块为主诉，其次则为肝脓肿型，约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大。肝癌的发生虽与
肝硬化有密切关系，但临床上肝癌患者有明显
肝硬化症状者却不如想象中之多见。除上述几种主要类型外，钟学礼等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表现为阻塞性
黄疸、腹腔内出血、
血糖过低、胆囊炎和
胆石症、慢性肝炎及腹内囊肿等现象者，共计将肝癌分成10种类型。此外，林兆耆等(1962)尚观察到肝癌患者有时周围血中白细胞数和中性粒细胞的百分比显著增加，骨髓检查则显示粒细胞显著增生，类似白血病；亦有因原发性肝癌细胞转移至腰椎引起损坏，表现为脊髓截瘫者，其实即是癌肿转移的一种表现而已。
2.症状 癌患者虽有上述各种不同的临床表现，但其症状则主要表现在全身和消化系统两个方面。约60%～80%患者有身体消瘦、食欲减退、肝区疼痛及局部肿块等症状。其次如乏力、
腹胀、发热、
腹泻等亦较常见，约30%～50%的患者有此现象；而
黄疸和
腹水则较国外报道者少，仅约20%的患者有此症状。此外还可以有恶心、呕吐、水肿、皮肤或黏膜出血、呕血及
便血等症状。
3.体征 患者入院时约半数有明显的慢性病容(少数可呈急性病容)。阳性体征中以肝脏肿大最具特征：几乎每个病例都有
肝大，一般在肋下5～10cm，少数可达脐平面以下。有时于右上腹或中上腹可见饱满或隆起，扪之有大小不等的结节(或肿块)存在于肝脏表面，质多坚硬，并伴有各种程度的压痛和腹肌痉挛，有时局部体征极似肝脓肿。惟当腹内有大量
腹水或血腹和广泛性的腹膜转移时，可使肝脏的检查发生困难，而上述的体征就不明显。约1/3的患者伴有脾脏肿大，多数仅恰可扪及，少数亦可显著肿大至脐部以下。20%的患者有
黄疸，大多为轻中度。其余
肝硬化的体征如
腹水、腹壁静脉曲张、
蜘蛛痣及皮肤黏膜出血等亦时能发现；其中
腹水尤属常见，约40%的患者可能有之。
上述症状和体征不是每例原发性肝癌患者都具有，相反有些病例常以某几个征象为其主要表现，因而于入院时往往被误诊为其他疾病。了解肝癌可以有不同类型的表现，当可减少诊断上的错误。
并发症
并发症：原发性肝癌的并发症可由肝癌本身或并存的
肝硬化所引起。这些并发症往往也是导致或促进患者死亡的原因。
1.癌结节破裂出血 肝癌可因肿瘤发展、坏死软化而自行破裂，也可因外力、腹内压增高(如剧烈咳嗽，用力排便等)或在体检后发生破裂。巨块型肝癌发生破裂的机会较结节型多见。当肝癌破裂后，患者有剧烈
腹痛、
腹胀及出冷汗，严重时可发生休克。肝癌因破裂小所致的内出血量少，往往可被大网膜黏着而自行止血，3～5天后症状即能自行缓解。体检时可发现腹部有压痛、反跳痛和肌紧张，重者脉搏细速、血压低、腹部膨胀、有移动性浊音等。肝癌破裂引起的大出血可在短期内导致患者死亡。如手术止血，部分患者可延长生命。也有早期小癌结节破裂经手术切除而长期生存者。
2.肝性脑病 通常为肝癌终末期的并发症，这是由于肝癌或同时合并的
肝硬化导致肝实质广泛的严重破坏所致。肝癌出现肝性脑病，其预后远较其他肝病并发的肝性脑病为严重。损害肝脏的药物、出血、感染、电解质紊乱、大量利尿药的应用或放
腹水等常为诱发肝性脑病的因素。
3.消化道出血 大多数因
肝硬化或癌栓导致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂而出血。患者常因出血性休克或诱发肝性脑病而死亡。此外晚期肝癌患者亦可因胃肠道黏膜糜烂、溃疡加上凝血功能障碍而引起广泛渗血等现象。
4.其他并发症 原发性肝癌因长期消耗，机体抵抗力减弱或
长期卧床等而易并发各种感染，尤其在化疗或放疗所致白细胞降低的情况下，更易出现肺炎、
败血症、肠道及真菌感染等并发症。靠近膈面的肝癌可直接浸润，或通过淋巴路、血路转移引起血性
胸腔积液。也可因癌破裂或直接向腹腔浸润、播散而出现血性
腹水。此外，也有人报道因肝静脉癌栓而导致右心房癌栓阻塞经手术摘除成功的病例。Ehrich报道1例急性右心房癌栓阻塞，经手术摘除的癌栓大约8cm×6cm×10cm，病理报告为原发性肝细胞癌转移性癌栓。
实验室检查
实验室检查：
1.肝癌标志物的检测 近年来用于肝癌检测的血清标志物主要有：①甲胎蛋白(AFP)及其异质体；②各种血清酶，如γ谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)、碱性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)、醛缩酶同工酶A(ALD-A)、岩藻糖苷酶(AFU)、抗
胰蛋白酶Ⅰ(AAT)、5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5’-NPD-V)、丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)、谷胱甘肽S-转移酶(GST)等；③异常凝血酶原；④铁蛋白与酸性铁蛋白。其中AFP的诊断价值最大。对于AFP阴性肝癌的诊断，以上几种血清标志物联合应用，具有一定的诊断价值。
(1)甲胎蛋白(AFP)及其异质体：甲胎蛋白由Bergstrand和Czar于1956年在人胎儿血清中首次发现，为一种胚胎专一性甲种球蛋白，由胚肝实质细胞和卵黄囊细胞合成。胎儿从6周开始血中出现AFP，至12周时达最高峰，含量在4g/L以上。出生5周后血清中AFP用常规方法已不能测出。放射免疫法测定正常人为1～20μg/L。1963年，Abelev首先发现小鼠接种肝癌可合成AFP，随后Tatarinov在原发性肝癌患者血清中检测到AFP，并由此广泛地应用于临床和普查。此外，妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、继发性肝癌和消化道癌中的少数也可呈血清AFP阳性。1977年，全国第1届肝癌协作会议提出单项AFP检测诊断原发性肝癌的标准：AFP对流法阳性或定量≥400μg/L，持续2个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤者。
AFP是由590个氨基酸组成的糖蛋白，糖分占4%，分子量为6.4万～70万，等电点4.75，沉降系数4.55，半衰期为3～7天。不同组织来源的AFP糖分及糖链结构存在异质性。分子结构大体相同，不同糖链或蛋白质等电点的AFP称为AFP异质体(AFP variant)。AFP异质体可利用外源性植物凝集素和AFP糖链结合能力的差异进行分离。目前常用的AFP检测方法有作定性用的间接反向血凝法、对流免疫电泳法和双向免疫扩散法以及定量测定的火箭免疫电泳自显影法、放射免疫测定法和酶联测定法。AFP的临床应用价值在于：①AFP为临床诊断原发性肝癌高度专一性的指标。临床发现约60%～70%的原发性肝癌AFP升高，如按标准诊断，假阳性率仅为2%。②鉴别诊断原发性肝癌与其他肝病。原发性肝癌患者血清中AFP常持续500μg/L以上，ALT多正常或轻度升高。或AFP呈低浓度阳性，但多呈不断上升或持续不变或呈马鞍型改变，且与ALT动态变化不一致。而慢性活动肝病患者血清中AFP含量很少在400μg/L以上，AFP升高常为一过性的，不超过2个月，且与ALT变化相平行。检测AFP异质体更有利于鉴别。扁豆凝集素(LCA)结合型AFP在慢性肝炎、肝硬化患者中只占AFP总量的3%～6.3%，而在原发性肝癌中占45%～47.8%。以LCA结合型AFP的百分含量≥25%作为肝癌诊断标准，敏感性为73.5%～84.3%，特异性为97%～98.6%。③通过普查，早期发现肝癌。上海市197l～1976年普查196万人，检出300例，其中亚临床肝癌134例，占44.4%。④评价手术或其他疗法的疗效，判断预后。AFP阳性肝癌根治性切除的，AFP在术后1～2个月内转阴。术后AFP不能降至正常或降而复升者，提示有癌细胞残存。观察肝癌患者经其他疗法后的AFP变化，亦可判断疗效和估计预后。⑤早期发现术后复发与转移。术后每月用AFP及B超监测随访，可早期发现复发癌以便及时治疗。两年后检查的间隔时间可相对延长。
(2)异常凝血酶原(DCP)：凝血酶原前体在缺乏
维生素K或服用
维生素K拮抗剂后不能转化为凝血酶原而释放入血中，即为异常凝血酶原(abnormal prothrombin，AP)。其N端的
谷氨酸残基未经羧基化，故又称脱羧基凝血酶原(descarboxy prothrombin，DCP)。它在一般凝血试验中无活性。正常人血浆不存在异常凝血酶原。1984年发现肝癌病人可测得DCP，可能为肝癌标志物。原发性肝癌患者血清中DCP升高与胆道梗阻或其他原因引起
维生素K缺乏所致的DCP升高不同，两者可通过
维生素K治疗试验加以鉴别。DCP诊断原发性肝癌的阳性率为55%～75%，敏感性与AFP相同。但肝病引起的DCP假阳性较AFP低，故在鉴别良性肝病时优于AFP，两者合用可减少假阳性。DCP在AFP阴性肝癌中阳性率可达61.9%，有助于AFP阴性肝癌的诊断。但DCP在继发性肝癌阳性率达54.5%，且在小肝癌中的阳性率较低，早期诊断价值不够理想。
(3)γ谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)：应用聚丙烯酰胺梯度凝胶电泳可将GGT分离出12～13条区带，其中GGTⅡ和Ⅱ带是肝癌特异性同工酶带。GGT-Ⅱ对肝癌诊断的阳性率25%～75%，且与AFP无关。国内有人报道其对肝癌的敏感性为79.7%，优于AFP，特异性为96.4%，与AFP接近，是诊断肝癌较好的标志物之一。
(4)岩藻糖苷酶(AFU)：α-L-岩藻糖苷酶(
α-L-fucosidase，AFU)是一种广泛存在于人和动物组织液中的溶酶体水解酶。可用分光光度比色法或荧光比色法检测其活性，正常值为450mmol/(ml·h)。肝细胞癌患者血清中AFU活性显著高于肝硬化和继发性肝癌。但AFU高亦可见于病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲状腺肿及胃肠道癌肿。其诊断敏感性为75%，特异性为90%。
(5)碱性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)：ALP增高多见于中、晚期肝癌，小肝癌中仅占12%。ALP-Ⅰ对肝癌的诊断特异性高达98.6%，但敏感性较低，仅16.7%。ALP-Ⅰ有助于少数AFP阴性肝癌的诊断。
(6)5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5’-NPD-V)：5’-NPD-V是一种非核酸酶，其活性与肝癌的生长速度相平行。在AFP阳性肝癌中阳性率为84.6%～85.7%，AFP阴性肝癌其阳性率为76%。但转移肝癌可达72%～98%。良性肝病的假阳性率仅为8.3%～13.3%，可供鉴别。
(7)醛缩酶(ALD)同工酶：ALD是糖酵解过程中果糖分解的关键酶之一。A型来自肌肉，B型来自肝脏，C型来自脑组织，胎儿期主要是A型。原发性肝癌时ALD-A升高，阳性率为76%。转移性肝癌及其他消化道恶性肿瘤，如腺癌等也见升高。ALD-A阳性率不高，且缺乏特异性。
(8)丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解过程中的关键酶。它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝细胞癌患者M2-PyK阳性率可达93%，而良性肝病大多正常。其他消化道恶性肿瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可见M2-PyK升高。
(9)谷胱甘肽S-转移酶(GST)：肝癌患者血清中GST为正常人的25倍，肝癌诊断阳性率为89.5%。而在慢性肝病患者中较低，有助于肝癌与良性肝病的鉴别。
(10)α
l-抗
胰蛋白酶(α
l-AT)：α
l-AT为肝细胞合成的蛋白酶抑制剂。对原发性肝癌的诊断阳性率可达86.7%，但特异性仅为50%。在炎症性肠病、良性肝病均可增高，假阳性率较高。
(11)铁蛋白：放免法测定
血清铁蛋白正常值20～200μg/L。肝癌病人中阳性率为50%。应用血清酸性同工铁蛋白检测，肝癌病人阳性率可达70%，但铁蛋白在肝炎和肝硬化患者中阳性率为20%～40%。其他恶性肿瘤中亦见升高，故特异性较差。
此外，尚有文献报道神经降压肽及血清维生素B12未饱和结合力对纤维板层型癌的诊断有一定价值。
2.肝功能检查 对肝癌的诊断帮助不大，但可以了解肝脏受损害的程度，对选择手术治疗和判断预后有一定的帮助。
3.肝炎的血清学检查 主要是了解有无肝炎背景，尤其是与原发性肝癌关系密切的乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎，并判断肝炎有无活动，病毒是否复制及传染性如何。乙型病毒性肝炎主要检测病毒抗原、抗体及病毒DNA和DNA聚合酶。常用放射免疫法。近年应用更为敏感的PCR法检测HBV DNA。丙型病毒性肝炎则主要以酶联免疫法检测抗HCV而确诊。以PCR法检测HCV RNA可助于早期诊断。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.超声检查 B超检查用于肝癌诊断具有无损伤、无放射损害、简便、价廉、敏感度高、可重复性等优点。它可显示肿瘤的大小、形状、部位、肿瘤与血管的关系以及肝静脉、门静脉有无癌栓等，其诊断符合率可达90%。B超可检出1～2cm的小肝癌，最小直径为0.5～0.7cm。文献报道高分辨力B超对0.5～2.0cm的肝内微小灶的发现率较高，但定性诊断的准确率仅为58%。近年国内外均有人采用超声对比剂，如铁或钆等行声学造影，有助于定性诊断和确定病灶大小。原发性肝癌B超图像常显示肝体积增大，病变向肝表面隆起，周围常有声晕等。其回声可表现为低回声型、高回声型和混合回声型。小肝癌常呈低回声型，大肝癌或呈高回声，或高低回声混合，并可见中心坏死液化的无回声区。B超检查可因肺、胃等器官遮盖存在盲区，造成遗漏病变，如右膈下、左外叶上段等。微小病变位于肝实质深部并伴有严重肝硬化时，常难以辨认。另外与操作者的经验和检查是否细致均有关。
2.计算机X线体层扫描(CT) CT是一种安全、无创伤、高分辨力的检查方法。对肝癌的定位诊断很有价值。CT能显示肿瘤的大小、位置、数目及与周围脏器和大血管的关系，可检出1cm左右的早期肝癌。并有助于了解是否伴发肝外转移，如肝门淋巴结，胰头后淋巴结等。结合增强扫描可以判断病变的性质，对肝癌与肝血管瘤的鉴别有较大的价值。平扫下肝癌多为低密度占位，边缘清晰或模糊，部分有包膜的肝癌可显示晕圈征。较大的肝癌可见更低密度的坏死区，少数肝癌可见钙化。增强扫描有滴注法、大剂量推注、推注加动态扫描等。肝癌在动脉期尤以注药20s内强化最为明显，癌灶密度高于周围肝组织。30～40s后造影剂进入细胞间隙转入实质期，病灶又恢复为低密度，显示更为清晰。近将肝动脉造影与CT检查相结合，开展CT动脉造影(CTA)和CT动脉门脉造影(CTAP)，对提高小肝癌的检出率有一定价值。也有人在CT检查前一周经肝动脉插管注入碘化油(lipiodo1)，再做CT扫描，这种lipiodol-CT可检出0.5cm的小肝癌。对于＜1cm的肝癌，Uchida报告US、CT、肝动脉造影和几种CT检查的分辨力为：US 63%、普通CT 12%、滴注法增强扫描65%、CTA 71%、CTAP 80%、lipiodol-CT 89%。
3.磁共振显像(MRI) MRI在肝癌诊断中的作用日益受到重视，其诊断价值有超过CT的趋势。与CT相比其优点为：无电离辐射，能获得横断面、冠状面、矢状面3种图像，对肿瘤与肝内血管的关系显示更佳；对软组织的分辨力高；对肝癌与肝血管瘤、囊肿及局灶性结节性增生等良性病变的鉴别价值优于CT。国外报道MRI对大于2cm的肝癌的检出率为97.5%，小于2cm者为33.3%，检出最小的肝癌为1.5cm。近年有采用钆离子螯合剂作对比增强剂成像，提高了MRI对微小病灶的检出率，并有助于肿瘤性质的判断。原发性肝癌在T1加权像上多为低信号占位，少数可为等信号或高信号，坏死液化信号更低；伴有出血或脂肪变性则局部呈高信号区；钙化表现为低信号。在T2加权像上，绝大多数肝癌表现为强度不均的高信号区，少数可呈等信号区；液化坏死区信号强度很高；钙化则为点状低信号。门静脉或肝静脉癌栓在T1加权和质子密度像上呈稍高的信号；在T2加权像上为较低的信号强度。假包膜在T1加权像表现为肿瘤周围的低信号带，在T2加权像上内层纤维组织为低信号带，外层丰富的受压的小血管或胆管则为高信号带。MRI T1加权像可显示清晰的肝脏血管解剖，对指导手术有很大的参考价值。
4.肝动脉造影 肝动脉造影对小肝癌的定位诊断是目前各种方法中最优者。其诊断阳性率为90%以上，小于3cm的小肝癌的检出率可达87.5%(91/104)。采用超选择性肝动脉造影或滴注法肝动脉造影或数字减影肝血管造影(DSA)，可显示0.5～1.0cm大小的微小肿瘤。但由于肝动脉造影为一侵入性检查，故不列为首选。其应用指征为：①临床高度怀疑肝癌或AFP阳性而其他影像检查正常者。②其他影像学检查疑有肝占位病变但结果不一致或难以确定病变性质者。③术前疑存1～2cm的子灶需作CTA以确定位置和数目指导手术者。④肝癌行肝动脉栓塞化疗者。原发性肝癌的肝动脉造影主要特征为早期动脉相肿瘤血管团，肿瘤实质期染色，动脉变形、移位，增粗，动、静脉瘘，肿瘤包绕动脉征以及“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。
5.放射性核素显像 放射性核素显像曾是20世纪60～70年代肝癌定位诊断的重要手段。应用Au、Tc、I、In等进行肝扫描常可显示肝脏的形态及肝癌占位，诊断阳性率为80%～90%。但对小于3cm的肝癌不易分辨，且有较高的假阳性率。故目前已被B超、CT、MRI等手段所取代。近年发展起来的单光子发射计算机断层扫描(SPECT)，以核素标记的AFP或抗人肝癌单抗行放射免疫显像等新技术，使肝癌的检出率有所提高，可检出最小约2cm癌灶。此外肝血池扫描对肝血管瘤的鉴别有重要意义。
6.肝穿刺活体组织检查 肝穿刺活检对确定诊断有一定帮助。但由于其阳性率不高，可能导致出血，癌肿破裂和针道转移等，一般不作为常规方法。对无法确诊的肝内小占位，在B超下行细针穿刺活检，可望获得病理学证据。
总之，原发性肝癌的诊断应结合患者的肝病背景、发病年龄、临床表现、AFP等肝癌标志物的检测以及合理的影像学检查，全面分析，综合判断，尽快作出定性和定位诊断，以指导治疗。
诊断
诊断：从20世纪60年代采用AFP检测和80年代B超、CT、MR及肝血管造影等新的影像诊断技术问世以来，肝癌的诊断水平有了迅速提高，我国临床诊断的准确率已达90%以上，可以发现很多无临床症状的小肝癌。但由于肝癌早期症状不明显，中、晚期症状又多样化，AFP虽对原发性肝细胞癌有特异性，但在临床上尚有20%～30%的肝癌患者AFP为阴性，因此，在肝癌的诊断过程中必须根据详细的病史、体格检查和各项检验数据以及某些特殊检查结果(如影像学检查)加以认真地分析，从而作出正确诊断。目前对原发性肝癌的诊断可以从以下几个方面进行分析。
原发性肝癌的诊断标准为：
1.病理诊断 单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析，最多仅能获得本病的拟诊，而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现，临床上大多通过①肝脏穿刺，②
腹水或
胸腔积液中找癌细胞，③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查，④腹腔镜检查，⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。
2.临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”，介绍如下：
诊断标准：①AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP＜400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、G
GTⅡ、AFU及CAl9-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性
腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。
鉴别诊断
鉴别诊断：在鉴别诊断方面，需要与肝癌相鉴别的疾病很多，从临床角度看可以分为AFP阳性和AFP阴性两大类进行鉴别。
1.AFP阳性肝癌鉴别
(1)妊娠妇女：可以有AFP增高，但一般不超过400μg/L，妊娠16周以后浓度逐渐降低，分娩后1个月即恢复正常。育龄期妇女往往需结合影像学检查综合考虑。
(2)生殖系统肿瘤：因其为胚胎源性肿瘤，多含卵黄囊成分，故AFP增高，结合妇科或男科检查可以鉴别。
(3)消化道肿瘤：有肝转移的胃癌常见AFP升高，个别可大于400μg/L，如肝内未发现占位性病变，因注意胃肠道检查。如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示转移性肝癌。确诊有待胃肠道发现原发病灶。
(4)慢性活动性肝炎、
肝硬化伴活动性肝炎：常见AFP升高，多在400μg/L以下。鉴别多不困难，即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶。对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊。如动态观察，AFP与ALT曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。AFP异质体有助鉴别。有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清，需要耐心随访。
2.AFP阴性肝癌鉴别 AFP阴性肝癌占总数的30%～40%。近年随着影像诊断的发展，该比例有增高的趋势。需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多，现选择主要的概述。
(1)肝海绵状血管瘤：是最常见需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病。肝海绵状血管瘤一般无症状，肝脏质软，无肝病背景。直径＜2cm的
血管瘤在超声检查时呈高回声，而小肝癌多呈低回声。直径＞2cm的
血管瘤应作CT增强扫描。如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者，可诊断为
血管瘤。MRI对
血管瘤灵敏度很高，有其特征性表现。在T1加权图像中表现为低或等信号，T2加权则为均匀的高亮信号，即所谓的“亮灯征”。
(2)转移性肝癌：常有原发癌史，常见原发癌为结直肠癌，胃癌及胰腺癌亦多见，再次为肺癌和乳腺癌。多无肝病背景，如HBV、HCV均阴性，应多考虑继发性肝癌。体检时癌结节多较硬而肝脏较软。各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位。超声有时可见“牛眼征”，且多无
肝硬化表现。彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多。
(3)局灶结节性增生(FNH)：为增生的肝实质构成的良性病变，其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔。多无肝病背景，但彩超常可见动脉血流，螺旋CT增强后动脉相可见明显填充，颇难与小肝癌鉴别，如无法确诊，仍宜手术。
(4)肝腺瘤：女性多，常无肝病背景，有口服避孕药史。各种定位诊断方法均难与肝癌区别，但如99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性显像，则有较特异的诊断价值。因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞，能摄取PMT，但无正常排出道，故延迟相时呈强阳性显像，其程度大于分化好的肝癌。
(5)炎性假瘤：为类似肿瘤的炎性病变，多无肝病背景。超声显像有时呈分叶状、无声晕，彩超多无动脉血流。由于临床难以确诊，故仍主张手术。
(6)肝
肉瘤：多无肝病背景。各种显像多呈较均匀的实质占位，但仍颇难与肝癌鉴别。
(7)肝脂肪瘤：少见，多无肝病背景。超声显像酷似囊肿，但后方无增强。
(8)
肝硬化结节：大的
肝硬化结节与小肝癌鉴别最困难。整个肝脏质地对判断有一定帮助。MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔，对鉴别有较大价值。腹腔镜检查能判断位于肝脏表面的良恶性结节。近年来注意到在
肝硬化的腺瘤样增生结节中常已隐匿有小肝癌结节，故最好争取做病理检查以资鉴别。
(9)肝囊肿：一般无症状及肝病背景。超声检查呈液性暗区，已能诊断，必要时可加作CT增强扫描，造影剂不进入病灶是其特点。
(10)肝脓肿：多有发热，肝区叩痛。如超声显像为液平，不难鉴别；尚未液化者颇难鉴别，HBV或HCV多阴性，超声显像示边界不清，无声晕；必要时可行穿刺。
(11)
肝棘球蚴病：流行于牧区，发病与密切接触犬类有关。一般无症状及肝病背景。超声检查呈现多囊性液性暗区，仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象。
包囊虫病抗原皮试阳性。
肝癌的诊断近年来得到了充分发展，影像学的发展不但使定位诊断十分清楚，亦使肝癌的鉴别诊断水准大为提高。目前除一些AFP阴性、直径＜2cm、影像诊断表现不典型而又不易获得组织学或细胞学检查的少数病例外，肝癌的临床诊断确已困难不多。
治疗
治疗：原发性肝癌的治疗以根治性切除疗效最佳；对不能切除的肝癌，可通过手术或非手术的综合疗法，使肿瘤缩小后再行2期或2步切除，抑或达到减缓肿瘤发展，延长生存期的目的；某些类型的小肝癌可以通过各种非手术方法的局部治疗而达到治愈的目的；晚期患者无法耐受各种治疗时，应以保肝、改善全身状况及对症处理为主，以减轻痛苦，提高生活质量。对手术、化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他支持疗法、对症处理等综合措施，要从整体出发，针对病情合理选用，才能达到提高疗效的目的。
1.手术治疗
目前手术仍是原发性肝癌疗效最好的治疗方法。近年随着对原发性肝癌基础和临床研究的不断深入，使肝癌手术治疗的概念得到不断更新，手术治疗的手段更为丰富、安全、有效。包括有：①根治性切除；②去肝动脉疗法；③术中局部治疗；④不能切除肝癌的2期或2步切除；⑤术后复发与转移的再手术；⑥肝移植；⑦肝癌并发症的手术等。
(1)肝癌的根治性切除：手术切除适用于肿瘤局限于一叶或半肝以内未侵犯第一、二肝门及下腔静脉，无严重肝硬化，肝功能代偿良好(胆红素正常，ALT无显著异常，
白蛋白大于30g/L，
凝血酶原时间为正常值50%以上)，无严重心、肺、肾功能损害的患者。肝癌广泛转移或伴黄疸、腹水、下肢水肿以及有严重心、肺、肾疾患，全身情况不良者，应视为手术禁忌。上海第二军医大学东方肝胆外科医院1243例原发性肝癌手术切除的术后5年生存率为28.4%，手术死亡率为1.8%，其中339例直径≤5cm的肝癌术后5年生存率为75%，无一例手术死亡。48例≤3cm的小肝癌5年生存高达83.3%。充分说明根治性手术切除是提高肝癌预后的最有效措施。其中小肝癌的手术疗效优于大肝癌，提示高危人群普查和早期发现的重要性。
肝癌的规则性肝叶或半肝切除曾一度盛行，现已基本由局部切除所取代。我国肝癌多合并肝硬化，在根治切除的前提下，尽量保留正常肝组织，对保护肝功能、促进术后恢复、减少并发症的发生和降低病死率都非常重要。一般认为切缘以距肿瘤1～2cm为宜。为使切除彻底，可采用术中B超探测切缘周边区，以发现可能残存的子癌或卫星灶。对门静脉癌栓采用特制的弯头吸引管吸除后，再局部注入抗癌药物或无水酒精。同时应注意术中操作，避免医源性转移。近年有人主张采用肝段切除，以提高切除的彻底性。肿瘤单发，相对较小，有完整包膜，无癌栓，分化较好者预后较好，部分可获长期生存。
(2)肝去动脉疗法：有手术探查指征，但因肿瘤侵犯主要血管或伴肝内播散或估计切除后剩余肝脏难以代偿而无法切除者，术中可行肝去动脉疗法。肝去动脉疗法包括单纯肝动脉阻断术以及肝动脉栓塞术(HAE)等。按阻断时间不同分永久性和暂时性动脉阻断；按阻断的方式不同又分血管外阻断和血管内阻断。前者包括肝动脉结扎，用束带缩紧或用气囊压迫血管等，后者有经动脉注入
碘化油、
吸收性明胶海绵、钢圈或药物微球以及插入带气囊的导管等。其理论基础为肝癌主要由动脉供血，而正常肝组织则肝动脉、门静脉双重供血。结扎或栓塞肝动脉可导致肝癌组织大部分坏死而对正常肝组织影响不大。
肝动脉结扎术(HAL)是最早采用的方法，可作肝固有动脉或患侧肝动脉结扎。全肝去动脉术在结扎肝动脉的同时切断所有的肝周韧带以及腹壁、横膈的血供。间歇性肝动脉阻断术与全肝去动脉术不同之处在于保留肝动脉，用血管外或血管内的方法行反复、间歇性阻断，使肿瘤由于反复缺血、再灌注致坏死，而又不足使侧支循环建立。也可同时用全埋入式药物输注装置(DDS)经胃十二指肠动脉、胃右动脉或胃网膜右动脉插管做肝动脉灌注化疗(HAI)。术中肝动脉栓塞术(0HAE)方法为先结扎患侧肝动脉支，再于结扎远端插管注入栓塞剂和化疗药物，或不结扎肝而经胃十二指肠动脉或胃网膜右动脉插管栓塞。单纯肝动脉结扎或肝动脉栓塞因侧支循环很快建立，而疗效不能持久；全肝去动脉术在合并较重肝硬化的患者可导致肝衰而少用。间歇性肝动脉阻断术常合并动脉灌注化疗，以提高疗效，但有效的阻断时间和间歇时间仍待进一步研究。目前多主张HAL、0HAE及HAI联合应用。第二军医大学东方肝胆外科医院445例不能切除的肝癌施行以去肝动脉疗法为主的外科综合治疗，共有26例肿瘤明显缩小，获二期切除；其中40例HAL＋0HAE＋HAI(DDS)合并放射治疗者，有8例获二期切除，占20%，治疗后1、3、5年存活率分别为71.4%、42.0%及40.0%。疗效明显优于留有眼观残癌的姑息性切除和其他姑息性疗法。
(3)术中局部治疗：通过各种冷、热的物理或化学疗法直接作用于肿瘤局部，以杀灭肿瘤细胞，减轻机体的肿瘤负荷，阻抑肿瘤发展，延长患者存活期。目前包括有：射频高温疗法，微波固化，高功率激光气化，氩氦刀冷冻，液氮冷冻，术中无水酒精瘤内注射及肿瘤内照射等。多适用于表浅的肿瘤，结合术中B超和插入式装置，亦可用于深部肿瘤。小的癌结节可完全坏死。大的肝癌则难以完全消灭肿瘤组织。但仍不失为一种根治性切除之外的手术治疗方法，与去肝动脉疗法及术后放疗、化疗配合使用，可望提高不能切除肝癌的治疗效果。
(4)不能切除肝癌的二期或二步切除：二期切除是指在首次手术探查中由于肝癌巨大或累及肝门区而无法一期切除的病例，经去肝动脉疗法和(或)术中间质治疗为主的综合治疗，使肿瘤缩小，或余肝再生，使瘤体偏离肝门区，而再行切除。而未做手术探查，直接采用介入栓塞化疗和(或)无水酒精注射等其他治疗措施而致肿瘤缩小，或再次切除者，则称为二步切除或序贯切除。不能切除的肝癌能否经治疗后获二期或二步切除，与肿瘤的生物学特性，单发或多发，有无包膜，肝硬化程度，是否伴卫星结节及有无门静脉癌栓有关，亦与所采用的治疗方法有关。根据经验，右肝单个的巨大肿瘤，包膜完整，无癌栓及卫星癌灶，经行HAL＋OHAE＋DDS化疗或介入栓塞化疗(THACE)合并无水酒精注射(PEI)者，有更多机会获得二期或二步切除。国内文献已有162例肝癌二期切除的报道：术后1、3、5年存活率可达到96.2%、85%、60%，其疗效与小肝癌根治性切除相近。但不能切除肝癌总的二期切除率并不高，为8.4%～28.2%。应当指出，肝癌不能切除的标准受影像检查和手术者主观因素及技术水平的影响，因此不能切除肝癌的报道中可能有部分病例是“相对”不能切除。
(5)术后复发与转移的再手术：原发性肝癌术后的远期疗效较差，主要与术后复发和转移有关。如能根据复发的部位、大小以及全身情况给予适当的治疗，确能达到缓解症状，延长生存期，甚或完全治愈的目的。近年由于AFP或B超已作为肝癌术后监测随访的常规手段，使一些早期复发与转移的病例获得再切除，提高了肝癌患者的术后生存率。第二军医大学1960年1月至1996年5月期间，因原发性肝癌术后复发行再次肝切除者共126例。其中两次肝切除者111例，3次和4次肝切除者分别为12例和3例。本组术后1、3、5、10年生存率分别为99.2%、71.3%、46.6%和19.1%；2次术后1、3、5年存活率分别为83.5%、38.2%和19.6%；3次术后1、3、5年生存率分别94.7%、44.9%和25.O%。中位生存期为45个月，平均生存54个月，其中一例已生存17年9个月。说明再次肝切除对某些术后复发病例是值得引起重视的一项治疗措施。
(6)肝移植：自1963年Starzl首次施行肝移植以来，进展迅速。1980年，环孢素A的问世，大大提高了肝移植的成功率和长期生存率。但是原发性肝癌并不是肝移植较好的适应证。主要问题是肿瘤复发，复发率约25%。国外研究资料表明，根治性肝切除与肝移植的治疗效果相近。对切除难以彻底的大肝癌、肝硬化严重难耐受切除或多结节有肝内转移的肝癌可试行肝移植，但疗效不佳。就我国而言，每年有10余万新发病人，从供肝和经济、疗效方面考虑，不是较好的治疗方法。
(7)肝癌并发症的手术：肝癌结节破裂出血与食管胃底曲张静脉破裂出血经常规治疗难以控制，而无黄疸、腹水、远处广泛转移和门静脉主支癌栓者可手术治疗。肝癌结节破裂出血手术时有切除可能者，应争取切除；对无法切除或不宜切除者可行肝动脉结扎和裂口缝合或纱布填塞压迫出血。食管胃底曲张静脉破裂出血经保守治疗，包括三腔管压迫、内镜下硬化剂注射或套扎无效者，可酌情考虑手术止血，但有较高的死亡率。
2.不可切除肝癌的非手术疗法
(1)经导管肝动脉化疗栓塞(transcather arterial chemoembolization，TACE)：肝癌起病隐匿，一经发现往往是中、晚期，常失去手术时机。肝癌术后5年复发率在90%左右。对这些肿瘤近年采用经导管肝动脉化疗栓塞治疗，取得了令人鼓舞的疗效。目前该法主要用于多发的或较大肿瘤不宜切除者，以及部分肝功能代偿不良，不能耐受手术的肝癌和肝癌术后复发的治疗。门静脉分支癌栓不是绝对禁忌证，但重度黄疸、腹水等肝、肾功能严重损害时，则应避免使用该疗法。插管以超过胃十二指肠动脉和胃右动脉为宜，最好能超选择插至患侧肝动脉。常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-FU)、
多柔比星(
阿霉素)、
卡铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等。栓塞剂常用碘油和
吸收性明胶海绵，药物微球也已大量用于临床。方法有三明治法，双动脉栓塞法，动脉、门静脉联合疗法及动脉升压化疗等。治疗1～2个月后可重复进行。第1次TAE目的是阻断肿瘤的动脉血供，第2次则是阻断已建立的侧支循环。也有反复进行，共3～10次，但反复TAE治疗会导致肝功能损害和加重门静脉压力，使病情恶化。根据病理研究的结果，术前和术后进行TAE治疗，仅对主瘤有不同程度的坏死，并不能杀伤子瘤、包膜内以及门静脉癌栓中有活力的癌细胞。故对能切除的肝癌不主张术前作TAE，也不宜以TAE作为预防肿瘤术后复发的常规方法。有报道反复TAE治疗原发性肝癌的生存率可达26.5%，但一般仅能暂时控制和使肿瘤缩小。因此，不能切除的肝癌经反复TAE缩小后宜争取切除。
(2)经皮瘤内乙醇注射(percutaneous ethanol injection，PEI)：B超引导下经皮肿瘤内无水酒精注射(PEI)可致癌组织脱水、凝固，继而坏死、纤维化和微血管闭塞。适用于小肝癌及直径在3cm以内的复发小肝癌的治疗，可以替代手术切除。对3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可在B超引导下，采用普通探头端侧斜行进针法，用7号或多孔长穿刺针按肿瘤直径1cm给1～2ml计算酒精注射量，每周1～2次，4次为1疗程，以后视情况作加强注射。如B超显示肿瘤回声增强或注射时有坚韧感，则可停止给药。此法可合并瘤内注射
碘化油或TAE，以提高对大于3cm肝癌的疗效。除小肝癌外，即使对中、晚期肝癌也不失为一种取得姑息性疗效的较好方法。
(3)微波固化及射频热凝治疗(microwave coagulative therapy or radiofrequency ablation)：采用本法在B超引导下经皮穿刺透热治疗，对于3cm以内的小肝癌，可以达到治愈的目的，经多点穿刺也可治疗5cm内的肝癌。适用于肝硬化严重难以耐受手术或邻近肝门区的小肝癌，对于术后复发的小癌灶也是一种很好的治疗方法。但该法仍然存在导致针道转移，穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外也不适用于位于B超盲区的肝癌。
(4)冷冻治疗(cryotherapy)：多采用液氮冷冻，适用于肝表面的直径小于5cm的肝癌。上海肝癌研究所报道5年生存率可达34.8%～64.2%，但这仅是小宗某些特定病例的研究结果。近年开始采用氩氦刀冷冻治疗肝癌，使用不同直径的穿刺针结合B超定位，也可在术中或经皮穿刺治疗深部肿瘤，其疗效和适应证有待进一步探讨。
3.放射治疗 对肿瘤较局限尚无远处转移而不能手术切除者，可选用放射治疗为主的综合治疗。手术切除后肝断面有残癌或局部有淋巴结转移而行银夹标记者，或术后复发者，亦是放射治疗的适应证。严重肝硬化或黄疸、腹水、食管静脉重度曲张者不宜采用。放射治疗经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射、手术定位局部照射和超分割照射等变迁。目前多要求放射野准确，能覆盖整个肿瘤，并采用较小剂量、较长疗程，积累总剂量足够大。适当合并化疗或TAE、无水酒精注射等可提高疗效。其副反应为肝功能损害和造血、免疫功能的抑制。配合扶正固本、健脾理气、补血等中药及免疫治疗可减轻放疗反应，提高耐受能力。常用照射源为60CO、深部X线、直线加速器等。
4.化学药物治疗 肝癌化疗以肝动脉内灌注最为有效，而口服或经周围静脉全身化疗则疗效甚微。化疗的途径之一为手术中对不能切除肝癌患侧肝动脉结扎，远端插管供术后化疗，或根治性切除后经胃、十二指肠动脉、胃网膜右动脉插管至肝动脉一次较大剂量灌注化疗。前者通常使用皮下埋藏式药物输注装置(DDS)，以微型注射泵作连续微量灌注，后者常与肝动脉栓塞合并应用。化疗药物多根据手术切除肝癌细胞的体外化疗药物敏感试验的结果选用，以三联或多联用药为佳。无手术标本时则根据经验亦选用多联用药。常用有氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素、
多柔比星(
阿霉素)、
卡铂、
羟喜树碱、甲氨蝶呤等。
5.中医中药治疗 中药治疗原发性肝癌多与其他疗法配合使用。以保护和改善肝功能，调整胃肠道功能，增强机体免疫力，改善骨髓和内分泌功能及减轻其他疗法的副反应为目的。常以健脾理气、扶正补益、疏肝活血及利湿降黄等中药配伍组方。中药虽无严重副作用，但可增加肝代谢负担，故不宜滥用。盲目应用峻攻，以毒攻毒等可致肝功能衰竭等。
6.免疫治疗 临床常用冻干卡介苗(卡介苗)、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、阿地白介素(白细胞介素2)肿瘤坏死因子等。近年应用阿地白介素(IL-2)/LAK和阿地白介素(IL-2)/TIL等过继免疫疗法治疗肝癌，取得了一定的疗效。采用合并化疗免疫或过继免疫化疗，以及单克隆抗体为载体的导向治疗，呈现了良好的趋势。但确切的疗效尚未肯定，有待进一步研究。
预后
预后：原发性肝癌是一种进展较快的恶性肿瘤；一般症状出现至死亡时间平均为3～6个月，少数病例在出现症状后不到3个月死亡，也有个别病例生存1年以上。其预后与临床类型和病理类型有直接关系。一般临床病型中单纯型预后最好，硬化型次之，炎症型最差。换言之，临床有明显
肝硬化者预后较差，如肝功能有严重损害者预后更差。癌细胞分化程度越好其预后也较好，单结节、小肝癌、包膜完整、无癌栓或癌细胞周围有大量淋巴细胞浸润者，预后较好；行根治性切除、术后AFP降至正常值者，预后也好。总之，决定肝癌预后的主要因素是肿瘤的生物学特性和宿主的抗病能力，这两方面均随着病程的发展而有所变化。因此，如能对原发性肝癌进行早期发现、早期诊断和早期治疗，一定会进一步改善肝癌的预后。对于合并严重
肝硬化的小肝癌，采用局部根治性切除代替传统的肝叶切除可有效地提高手术切除率、降低手术死亡率，取得较好的远期疗效。术后利用AFP和B超长期随访,以发现早期的肝癌复发灶，及时采取有效的治疗措施，延长患者的生存期。动脉化疗栓塞等治疗,使肿瘤缩小后再行二期切除。手术治疗、化疗、放疗、中医治疗、免疫生物治疗相结合的综合治疗模式可以提高患者的生存期。尽管如此，但目前还存在很多问题，如原发性肝癌发病原因还不清楚。缺乏有效的预防措施；AFP阴性小肝癌的早期诊断还没有完全解决；合并
肝硬化和多中心发生肝癌尚没有很好的治疗办法；术后复发率还很高，远期疗效仍不满意；目前还没有发现对患者全身反应小而对肝癌又有特效作用的药物；综合疗法如何科学合理应用；肝癌侵犯血管导致肝内播散等等，这些问题都影响着肝癌的预后，有待尽快研究解决。
预防
预防：积极防治病毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。
乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果，对肝癌预防也必将起一定作用。避免不必要的输血和应用血制品。预防粮食霉变、改进饮水水质，戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施。
在肝癌的一级预防尚未完善之际，肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称为“二级预防”则显得十分重要。自实施肝癌筛查以来，原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平，早期肝癌比例不断增高，5年生存率亦明显提高。20世纪80年代以来对肝癌的高危对象(35岁以上有慢性肝炎史或HBsAg阳性者)采用检测AFP与超声进行筛查，检出了许多早期肝癌，经过早期诊断、早期治疗，有效地降低了肝癌的病死率。
目录
流行病学
病因
发病机制
临床表现
并发症
实验室检查
其他辅助检查
诊断
鉴别诊断
治疗
预后
预防
